Else Beekman
Insiders van de luchtvaartwereld zullen met gekrulde tenen hebben gezeten bij de wetenschap dat twee luchtvaart-technici, die betrokken waren bij storingen in de MD-82 die op 20 augustus 2008 op Madrid-Barajas verongelukte, naar Spaans recht bedreigd werden met meer dan levenslange gevangenisstraf.
Nalatigheden
Het gedegen onderzoek naar deze ramp, waarbij 154 doden vielen en slechts 18 personen overleefden, bewijst dat een ingewikkelde samengang van nalatigheden, vooral door de piloten, daarvan de ware oorzaak is geweest. Ook zij behoorden tot de slachtoffers.
Voor de twee technici, José Antonio Viñuelas en Felipe García, betekent dit een voorlopig einde van een onverkwikkelijke rechtsstrijd. De vrijspraak vormt bovendien een pyrrus-overwinning voor de gang van zaken binnen de Spaanse burgerluchtvaart.
De Vereniging van Slachtoffers van Vlucht 5022, die er de voorkeur aan gaf om een samenzweringstheorie te verbreiden over het onderzoek, zal met dit vonnis zeker pijnlijk zijn geconfronteerd. De feiten die nu afrondend bekend zijn, liegen er echter niet om…
Onderzoeksrapport
Het 264 pagina’s omvattende onderzoeksrapport van de CIAIAC (commissie van onderzoek van luchtvaart incidenten) spelt in detail uit, wat zich moet hebben afgespeeld voor de ramp plaatsvond en hoe dit alles kon gebeuren.
Deze rapporten dienen vooral ter verbetering van de veiligheid van de luchtvaart-industrie als geheel. Ze zijn voor niet-ingewijden doorgaans moeilijk te lezen, maar welzeker openbaar. De betrokken industrie leert ervan en zal door verkregen nieuwe inzichten relatief gemakkelijk verbeteringen van producten en procedures kunnen doorvoeren.
De speculatie dat dergelijke rapporten onderdeel zouden zijn van een ‘samenzwering tegen de slachtoffers’ is gezien hun inhoud een tamelijk onhoudbare stellingname.
Oorzaak ongeval
De oorzaak van het ongeval blijkt, volgens het “Report 32/2008“, in de cockpit te zijn ontstaan. Het vliegtuig had vlak voor een start naar de Canarische Eilanden een storing gemeld, die de piloten ertoe bracht terug te keren naar het platform om een technische correctie te laten uitvoeren.
Hoewel er een vervangend vliegtuig klaar stond, wilde men het resultaat daarvan liever afwachten. Het werk duurde echter langer dan verwacht, waardoor de piloten onder druk kwamen en genoegen namen met een procedureel weliswaar juiste, maar niet afdoende technische oplossing.
Deze ‘binnendoor weg’ had echter op een juiste uitvoering van de vlucht weinig of geen invloed. Niettemin schijnt dit de essentie te zijn geworden van een rechtsstrijd met de technici.
Het ware probleem rees voor een tweede startpoging. De piloten die onder tijdsdruk stonden, werkten hun checklist voor de start niet voldoende nauwkeurig af. Ze zagen over het hoofd dat vleugelkleppen die de opwaartse kracht van de vleugel bij een start vergroten, niet in de ’take-off’ positie stonden.
Bovendien werd bij het afluisteren van de cockpit voice recorder vastgesteld, dat er een derde persoon in de cockpit aanwezig was die de piloten afleidde. Bizar is voorts, dat de piloten tegelijk van een mobiele telefoon gebruikmaakten, terwijl zij geacht werden zich op dat moment volledig te concentreren op de start.
Een korte visuele controle vanuit de cockpit van de vleugel had hen kunnen overtuigen, dat er iets mis was. Die bleef kennelijk uit. Het gevolg was, dat het vliegtuig bij een te lage snelheid van de startbaan werd opgetrokken, omdat men meende welzeker de klappen beschikbaar te hebben.
Hoewel een piloot direct voelt dat er iets niet klopt, veroorzaakte dit hier een snelle opeenvolging van minder gelukkige handelingen, die het toestel weer naar de bodem lieten zakken. Het kwam naast de baan terecht, schoot een afgrond in en explodeerde met catastrofe gevolgen.
Reddingsactie
De reddingsactie die daarna op gang kwam, verliep niet geheel volgens plan, vooral door omstandigheden op en om het terrein. Of daardoor ook levens verloren gingen, is onbekend. Het onderzoeksrapport geeft aan, dat alle vliegvelden hun naastgelegen terreinen dienen te inspecteren op toegankelijkheid, veiligheid (o.m. hekken) en een watervoorziening.
De rechterlijke uitspraak liet de beide technici vrijuit gaan. Zij waren volledig gelicenseerd en deden hun werk zo goed als mogelijk. Hun werk zou geen invloed hebben gehad op een veilige uitvoering van de vlucht.
Aanbevelingen
Het onderzoeksrapport geeft door een opvallend lange lijst van aanbevelingen aan, dat er nog steeds talrijke onduidelijkheden bestaan bij Spaanse luchtvaartmaatschappijen over een consistente en precieze uitvoering van taken en procedures. Handhaving daarvan is belangrijk voor de algemene veiligheid en overzichtelijkheid.
Hoewel merendeels administratieve slordigheden op zichzelf niet tot de ramp zouden hebben geleid, vormen zij terdege een aansporing om luchthartigheid de kop in te drukken.
Het ongeluk met de JK5022 bewijst dat nauwgezetheid en stiptheid, vooral in een cockpit voor de start en landing, niet op de lichte schouder genomen moeten worden.
Gaan zitten telefoneren en met een bezoeker gesprekken voeren, horen op dergelijke momenten niet in de cockpit thuis. De rechters zagen de gevolgen daarvan als oorzaak en trokken daaruit hun conclusie. Voor de luchtvaart een goede waarschuwing, voor de nabestaanden en slachtoffers een bittere pil, vooral omdat hier ook geld een rol speelde…
El País, Joaguimmunte.blogspot
Lees ook: ‘Het is niet mijn schuld dat het vliegtuig is neergestort’