Else Beekman
Naast haar zijn nog veertien andere personen, waaronder haar echtgenoot, in quarantaine geplaatst in hetzelfde ziekenhuis in Madrid. Geen van allen vertoont symptomen van de ziekte. Tevens worden nog ruim 80 personen scherp in de gaten gehouden. De krant 20Minutos somt tien zaken op die mede tot de huidige situatie hebben geleid. Het begon met de beslissing om de besmette priester Miguel Pajares naar Spanje te halen om hem daar verder te verzorgen. Zowel hij als de tweede priester Manuel García Viejo overleden een paar dagen na aankomst in Madrid.
Onrust
De met ebola besmette verpleegster zat in het team dat García Viejo verzorgde en kwam twee maal bij hem in de buurt. In de grote hoeveelheid informatie die in de Spaanse media verschijnt sinds het nieuws over de besmetting bekend werd, zitten veel tegenstrijdigheden. Zelfs het ministerie van Volksgezondheid en de gezondheidsautoriteiten in de regio Madrid spreken elkaar tegen en zorgen zo voor verwarring en onrust onder de Spaanse bevolking.
De repatriëring
Ondanks dat de besmetting van beide priesters al zeer ernstig was en een fatale afloop vrijwel onvermijdelijk leek, besloot Spanje ze toch te repatriëren vanuit het plichtsbesef dat Spaanse burgers in den vreemde verzorgd moeten worden. De voorzitter van de Spaanse vereniging voor eerstehulpartsen (Semergen) gelooft dat de overheid heeft gefaald bij de evaluatie van de ‘noodzaak om mensen die het virus dragen te vervoeren’. Hij betwijfelt, afgezien van de humanitaire kant van de zaak, of experts zijn geraadpleegd inzake de gevolgen en de voorwaarden van een dergelijke risicovolle repatriëring. Het zou in zijn ogen eerder gaan om een besluit uit politieke overwegingen dan om gezondheidsredenen.
De protocollen
Het Spaanse ministerie is verantwoordelijk voor de ontwikkeling en uitvoering van de veiligheidsprotocollen tegen ebola en moet deze doorgeven aan de autonome regio’s. De enige instructie die het gezondheidspersoneel in de regionale gezondheidscentra ontving is dat handschoenen, maskers en papieren pakken gedragen moesten worden en dat bij twijfel 112 moest worden gewaarschuwd. Het volledige Spaanse handboek bestaat uit 31 pagina’s en is sinds september in omloop. Het mist echter enkele aanbevelingen van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO). Bijvoorbeeld dat iemand die zijn pak aan- of uittrekt altijd gecontroleerd wordt door een collega. Ook staan er geen aanwijzingen in met betrekking tot het uitvoeren van basisprocedures zoals bloed afnemen, infuus aanbrengen of de toediening van medicijnen, terwijl de mobiliteit in de beschermingspakken ernstig wordt beperkt.
De beschermende kleding
De WHO beveelt in dit geval aan pakken van een beschermingsniveau 4 te gebruiken. Die zijn hermetisch afgesloten en voorzien van een ademhalingssysteem. Volgens het Spaanse ministerie van Gezondheid voldoet ze aan de wet door het personeel enkel pakken van beschermingsniveau 2 te geven. Dit kan echter niet langer dan 20 minuten worden gedragen omdat de drager het dan benauwd krijgt. Er is geen uitleg gegeven over hoe de pakken aan of uit te trekken, zo verklaarde een verpleegkundige in het Carlos III ziekenhuis. Vicevoorzitter van de Madrileense vereniging voor verpleegkundigen (AME) vertelde dat tijdens de demonstratie over hoe de pakken gebruikt dienden te worden, andere pakken werden getoond dan die het personeel uiteindelijk moest dragen.
Opleiding en kennis
De vakbond van verpleegkundigen, Satse, laakt het gebrek aan opleiding en informatie. Zelfs in geval van het personeel van het Carlos III ziekenhuis, dat gespecialiseerd is in de behandeling van tropische infectieziekten, waaronder ebola. De regionale gezondheidsautoriteit heeft geen informatie verstrekt over de hoeveelheid tijd die is besteed aan de opleiding van het personeel. Verschillende artsen en verpleegkundigen spraken over een presentatie van slechts 20 tot 45 minuten, waarna ze hun risicovolle taak moesten aanvangen. Personeel in het Alcorcón-ziekenhuis zegt absoluut niet te hebben geweten hoe met een patiënt met deze besmetting om te gaan.
Improvisatie
De veiligheidsprotocollen werden overal ingezet op een wijze passend bij de kenmerken en beschikbare middelen die in elk ziekenhuis voorhanden waren. In het ziekenhuis Alcorcón bijvoorbeeld, waar Teresa Morero werd opgenomen met hevige koorts en waar werd vastgesteld dat ze ebola had, werd de verpleegster geïsoleerd in een kamer die werd gebruikt voor psychiatrische patiënten. In het ziekenhuis La Paz werd een Nigeriaan die van besmetting werd verdacht in een ruimte bij de spoedeisende hulp gelegd waar hij bedekt werd met lakens en er een scherm om zijn bed werd gezet. Ondanks dat de WHO aanbeveelt iedereen met hoge koorts als verdacht geval te behandelen, heeft het Spaanse ministerie de grens vastgesteld op 38,6 graden. Dit is nu verlaagd naar 38,3 graden. Romero werd in eerste instantie naar huis gestuurd omdat haar koorts niet hoog genoeg was.
Gebrek aan voorzichtigheid
De leidinggevenden van Teresa Romero gaven haar vakantie op 27 september, twee dagen nadat zij klaar was met de verzorging van de inmiddels aan ebola overleden priester. Diezelfde dag deed zij een examen in de Complutense Universiteit in Madrid samen met tientallen andere studenten. Op 30 september ging ze naar haar huisarts met lichte koorts en daarna naar de kapper en schoonheidsspecialiste in Alcorcón. In de nacht van 6 oktober werd ze opgenomen. Tussen het moment dat zij Carlos III verliet na haar laatste werkdag en haar opname waarschuwde zij tweemaal de preventiedienst van haar werkgever ziekenhuis Carlos III om hen te vertellen dat ze koorts had. Desondanks werd ze niet opgenomen, want haar koorts was lager dan 38,6 graden.
Onvoorzichtigheid
Teresa werd met een gewone ambulance naar ziekenhuis Alcorcón gebracht op 6 oktober. Ondanks dat ze waarschuwde dat ze ebola kon hebben, droeg het ambulancepersoneel geen beschermende kleding en reageerde het coördinatiecentrum spoedeisende hulp dat ze gewoon naar ziekenhuis Alcorcón gebracht moest worden en niet naar Carlos III. De eerste tests daar werden in gemeenschappelijke ruimtes afgenomen, waar veel andere patiënten aanwezig waren. Pas later werd Teresa in quarantaine geplaatst. De arts daar behandelde haar toen in beschermende kleding van niveau 1. Toen uit de eerste test bleek dat Romero besmet was, kreeg de arts een pak van niveau 2, eveneens onvoldoende. Bovendien waren de mouwen veel te kort, zo schreef de arts in een brief aan zijn leidinggevenden. Deze arts vroeg de verplaatsing aan van Romero naar het gespecialiseerde ziekenhuis Carlos III om 17 uur, maar de speciale ambulance kwam pas om 0.00 uur. Schoonmakers weigerden toen de kamer van Romero schoon te maken omdat ze geen enkele vorm van informatie hadden ontvangen over hoe te werk te gaan. Het huis van Romero is pas vier dagen nadat officieel is bevestigd dat ze besmet is, gedesinfecteerd en afgesloten.
Menselijke fout
Romero heeft toegegeven dat ze de fout waarschijnlijk heeft gemaakt door met haar handschoenen haar gezicht aan te raken bij het uittrekken van haar pak, na de laatste verzorging van Manuel Garcia Viejo. De regionale gezondheidsautoriteiten hebben de verpleegster ervan beschuldigd ‘mogelijk gelogen te hebben’ over de hoogte van haar koorts en zeggen dat ze ‘gegevens heeft achtergehouden’ over wat er is gebeurd. Dit kan niet gecheckt worden omdat de beveiligingscameras in de ruimte waar zij haar pak uittrok niet werkten. De vastgestelde procedure stelt eveneens als eis dat allereerst de buitenste handschoenen uitgetrokken moeten worden. Ook was Teresa alleen toen ze het pak uittrok, terwijl er altijd een tweede persoon bij aanwezig moet zijn volgens het protocol.
Fouten in de communicatie
Er heerste chaos op het gebied van de informatieverstrekking rond dit eerste geval van ebolabesmetting buiten West-Afrika. Zeker tot het moment waarop de regionale gezondheidsautoriteit de besmetting bevestigde. Zowel deze als het ministerie hadden twee dagen nodig om de informatievoorziening te coördineren. Minister Ana Mato speelde alle uitleg door aan de specialisten op haar ministerie en was niet in staat de rust te bewaren of over te brengen hoe de besmetting heeft kunnen gebeuren. Dat de verpleegster door de afgevaardigde gezondheid in Madrid op woensdag werd beschuldigd van liegen, riep veel verontwaardiging op onder Spanjaarden die haar enkel als slachtoffer zien van een falende gezondheidszorg. De verpleegster zelf zei via de media op haar mobiele telefoon te hebben vernomen dat ze inderdaad besmet was met ebola. Iets dat ze instinctief wel vermoedde, maar geen enkele arts of afgevaardigde van de gezondheidsautoriteiten heeft haar dit verteld.
Ontmanteld ziekenhuis
Begin dit jaar werden enkele afdelingen in ziekenhuis Carlos III gesloten en werden personeel en medische diensten verhuisd naar ziekenhuis La Paz, waarmee een fusie op gang was gekomen. Deze maatregelen vormden onderdeel van een bezuiniging waarmee het in pandemieën en tropische ziekten gespecialiseerde ziekenhuis een centrum zou worden voor chronisch zieken. Op het moment dat het ministerie besloot Miguel Pajares over te brengen moest de regio in alle haast de installaties in Carlos III herinrichten. Bovendien zag men zich verplicht werkloze verpleegkundigen aan te trekken omdat het aanwezige personeel weigerde in deze omstandigheden de met ebola besmette patiënt te behandelen.
Inmiddels is bekend dat Romero’s toestand kritiek is.