Else Beekman
De AVE die woensdagochtend bij Urda (Toledo) achterop een stilstaande Iryo-trein reed, kreeg vlak daarvoor de verkeerde instructie uit de verkeersleiding in Madrid. Dat blijkt uit het reglementboek van Renfe-machinisten en uit gesprekken die El País voerde met drie spoorexperts. Bij het treinongeluk in Urda kwamen 69 mensen om het leven. Volgens El País raakten 58 mensen gewond.
Het begon rond half negen met een computerstoring in Urda. Daar staan drie computers die het automatische beveiligingssysteem LZB op dat stuk spoor aansturen. Het systeem moet voorkomen dat twee treinen tegelijk op hetzelfde stuk spoor rijden. Toen het uitviel, kwamen zes treinen op een traject van zo’n 63 kilometer rond Urda en Los Yébenes tot stilstand.
Om 8.36 uur meldde de machinist van AVE 2080 zich bij de verkeersleiding in Atocha. Hij gaf door dat hij een zendstoring had bij “gedeeltelijke blokkering”. Ook liet hij weten dat er voor het volgende station nog een trein stond. Dat was de Iryo 6076.
Volgens de experts die El País sprak, had die melding moeten leiden tot protocol LZB 3, dat ‘rijden op zicht’ voorschrijft. De machinist rijdt dan met een maximum van 40 kilometer per uur dat hij op tijd kan stoppen voor een obstakel. Een ingenieur die het LZB-systeem op de lijn mee heeft aangelegd, zegt tegen de krant dat het LZB 3 had moeten zijn voor alle zes door de storing getroffen treinen.
“Ik haalde het door elkaar”
Op de opnames is een verkeersleider te horen die collega’s vraagt waar “het blad” is. Daarna klinkt het, vragend: “LZB 4?” Even later zegt hij tegen de machinist dat hij het door elkaar haalde. Een stem op de achtergrond zegt dat het “de vier” is. Vervolgens gaf de verkeersleider de AVE protocol LZB 4. Dat is bedoeld voor storingen in de apparatuur aan boord en laat de snelheid over aan de verkeersleiding. Zijn redenering: voorbij Urda, waar de storing zat, zou de AVE weer verbinding krijgen met het LZB. Hij droeg de machinist op het systeem opnieuw op te starten en door te rijden “met normale snelheid”. “Normale snelheid?”, vroeg de machinist verbaasd. “Ja.”
Op dat spoor kon de AVE daarmee tot 200 kilometer per uur halen. Nog geen twintig minuten later reed hij op de Iryo in.
Een cruciaal verschil, aangezien een hogesnelheidstrein op 200 kilometer per uur een lange remweg van zeker meer dan een kilometer heeft. Een afstand voorbij de afstand van zo een 400 meter die een machinist zelf nog kan overzien.
Dat de Iryo stil stond, drong niet door
Ook de machiniste van de Iryo had contact met Atocha en meldde om 8.41 uur dat ze stilstond bij het inrijsein van Urda. De verkeersleiding gaf haar geen toestemming om dat sein te passeren. Toch kreeg ook zij de opdracht het LZB te herstarten en “met normale snelheid” verder te rijden. Zeven minuten later belde ze opnieuw met de mededeling dat haar trein het herstarten niet toeliet, en ze dus nog steeds stil stond. Het antwoord uit Atocha was, prima, bel maar als er problemen zijn.
Daarna zegt een vrouwenstem op de opmame dat de Iryo doorrijdt “tot hij stopt”. Twee bronnen rond de treinoperatie denken dat men in de controlekamer meende dat de Iryo nog in beweging was, terwijl deze in werkelijkheid al stilstond Of de opmerking echt over de Iryo ging of over een andere trein op het scherm, is niet zeker.
Eén machinist sprak de verkeersleiding wél tegen
Transportminister Óscar Puente noemde de beslissing van de verkeersleiding woensdag al onverklaarbaar. Volgens hem werd de rit hervat terwijl er een trein stilstond en het sein bij Urda op rood stond. Als er al gereden mocht worden, dan alleen op zicht.
Puente vertelde ook dat een andere trein dezelfde verkeerde opdracht kreeg. Die machinist sprak de verkeersleiding tegen: het moest op zicht en kreeg gelijk van de verkeersleider. Daarmee voorkwamen ze dat een tweede trein op de verongelukte Iryo en AVE zou botsen.
Spoorbeheerde Adif wilde tegenover El País niet ingaan op de protocollen. Er loopt een gerechtelijk onderzoek. Een hooggeplaatste bron binnen het bedrijf erkende wel dat het protocol niet goed is toegepast. De experts zelf wijzen vooral naar een breder tekort aan training. Volgens een van hen ligt de schuld niet bij de man die de opdracht gaf, maar bij het systeem dat die gebrekkige opleiding toeliet.
Achttien posten voor honderden kilometers spoor
Het Centro de Regulación y Control naast station Atocha is het zenuwcentrum van het Spaanse hogesnelheidsnet. Zo’n honderd mensen werken er met Da Vinci, een van de meest geavanceerde bewakingssystemen voor spoor in Europa. Achttien posten regelen vanuit Madrid de corridors naar het zuiden en het noordwesten. Elke verkeersleider bewaakt twee tot vier stations en ongeveer 200 kilometer spoor.
De verkeersleider in kwestie had woensdag zes stilstaande treinen onder zijn hoede. Een assistent stond hem bij, een supervisor hield toezicht. Hij communiceerde via twee satelliettelefoons en een derde toestel voor de stations.
Vakbonden klagen al langer over de werkdruk. Pedro Poves van vakbond CSIF wijst erop dat het aantal posten nog precies hetzelfde is als in 2019. Dat was vóór de liberalisering van het Spaanse spoor en voordat het aantal treinen op de lijnen Madrid-Andalusië verdubbelde. Poves noemt de druk om treinen op tijd te laten rijden enorm. Adif stelt juist dat er sinds 2018 zo’n vijfhonderd banen in de verkeersleiding zijn bijgekomen.
Volgens Antonio Tobal van UGT was de betrokken verkeersleider voldoende opgeleid, maar had hij weinig ervaring. Het centrum draait dag en nacht, roosters komen volgens de bonden laat en veel mensen vertrekken weer. Nieuwe verkeersleiders krijgen een jaar opleiding en daarna nog een half jaar proeftijd. Wat ontbreekt, vindt UGT, is doorlopende training in crisisbeheer.
Boosheid over de beschuldigende vinger van de minister
Puentes uitspraken vallen slecht bij het personeel. CSIF eist zijn aftreden. Ook UGT, CCOO en machinistenbond Semaf vinden dat de minister te snel naar één werknemer wees, nog voor het onderzoek goed en wel begonnen was, schrijft elDiario.es. Pepa Páez van CCOO vindt dat Puente zijn excuses moet aanbieden. Volgens haar is de werkdruk gestegen en heeft het personeel minder ervaring dan vroeger.
Een waarschuwing uit 2024
Twee jaar geleden waarschuwde de CIAF al voor precies dit soort situaties, zo blijkt uit een rapport over een incident bij station Cuenca-Fernando Zóbel in juni 2024. Ook daar hing de veiligheid af van een verkeersleider die moest nagaan of het spoor vrij was. Zo’n menselijke controle kan falen, concludeerde de CIAF. Daarom adviseerde het bureau technische maatregelen.
Urda is de tweede grote treinramp in Spanje in nog geen tien maanden, na het ongeluk bij Adamuz in januari. Rond de vijftig gewonden liggen nog in het ziekenhuis.Minister Puente verschijnt dinsdag op eigen verzoek voor de Diputación Permanente van het Congres om tekst en uitleg te geven. Hij zal vooral antwoord moeten geven op de vraag hoe één verkeerde instructie, zonder technisch vangnet tot de dodelijkste treinramp in jaren kon leiden.